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    申请人：（姓名）性别     出生年月                         

    住所（联系地址）       电话                        

 被申请人：（名称）   

     行政复议请求

                   事实和理由  

此致                         

（行政复议机关名称）                       

附件：

    1、申请书副本一份

    2、申请人身份证明材料复印件

    3、其他有关材料一份

    4、授权委托书（有委托代理人的）                        

申请人（签名或者签章）：

                                  年月日